เอาล่ะกลับมาตอบ เพิ่งadmitคนไข้ไป4คนรวด
ตอนนี้คนไข้เป็นแบบระยะสุดท้าย เป้าหมายตอนนี้คือให้คนไข้ไปยังไงให้สบายที่สุดโดยที่คนไข้และญาติเห็นตรงกัน
การแก้ไข ก็แก้ไขตามอาการไปเลยว่ามีปัญหาอะไรบ้าง ซึ่งปัญหาที่เห็นคือถ่ายไม่ได้ กินไม่ได้ แน่นท้อง
คำถามแรก จะต้องเจาะน้ำจนคนไข้ตายเลยหรือไม่คำตอบ
ขั้นแรกต้องถามตนเองว่า เราแก้ไขที่ต้นเหตุของน้ำในท้องได้หรือไม่
ถ้าจะแก้ที่ต้นเหตุ แปลว่าเราต้องรู้ว่าน้ำในท้องออกมาจากอะไร ... ซึ่งลองนึกเล่นๆนะครับ (ใครอ่านไม่รู้เรื่องก็ผ่านได้นะครับ)
- ออกมาจากมะเร็งโดยตรง : ไม่น่าจะใช่มะเร็งที่ลุกลามโดยตรง(ซึ่งน้ำมักจะสีแดงๆ) แต่น่าจะเป็นจากมะเร็งที่แพร่ไปเกาะที่ไขมันในช่องท้องOmentum
- ออกมาจากภาวะตับวาย : โปรตีนต่ำ ?
- ออกมาจากภาวะแรงดันเลือดในตับสูง Portal hypertension : จากการที่มะเร็งแพร่ไปที่ตับ
สาเหตุพวกนี้ถ้าจะทราบสาเหตุได้ก็มีวิธี ไม่ว่าจะเป็นการเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ - การตรวจเลือดและน้ำในท้อง - ultrasoundตับ ฯลฯ
แต่พอหาๆไป ทั้งสามอย่างที่ผมบอกมา มันแก้ไขไม่ได้ทั้งสามอย่างเลย จะรู้ว่าเป็นอะไรก็ไม่ต่างกัน
ความเห็นผมนะครับ ในเมื่อไม่ต่างกันไม่ว่าจะรู้สาเหตุหรือไม่ รักษาก็เหมือนเดิม ... ผมคงไม่หาต่อ
ขั้นต่อมา ต้องเจาะหรือไม่
ก็ต้องดูว่าจะเจาะเพื่ออะไร ... ซึ่งการจะเจาะก็ใช้เฉพาะเมื่อคนไข้เหนื่อยหรือแน่น ... ก็ต้องเจาะเท่าที่จำเป็นโดยไม่ให้คนไข้ความดันต่ำหรือโปรตีนในเลือดต่ำ
คำถามที่2 จะทำอย่างไรกับน้ำในท้องได้ขั้นต่อมา นอกจากเจาะน้ำจะทำอย่างไร
เท่าที่ทำได้คือ ลดการสร้างน้ำในช่องท้อง .... ซึ่งอาจจะใช้ทั้งยาขับปัสสาวะ และ Albuminที่จะดึงให้น้ำอยู่ในเส้นเลือดแทนที่จะออกมาอยู่ในช่องท้อง ... ซึ่งขั้นนี้ในผู้ป่วยมะเร็งแบบนี้บอกได้ว่าช่วยได้ชั่วคราว แค่ชะลอเวลาเท่านั้น
คำถามยังมีต่อว่า แล้วเรื่องถุง colostomyเอาไงต่อ
ตอนนี้คนไข้End stage ชัดเจน ไม่มีหมอที่ไหนผ่าให้เพราะ
1. Hopeless case ชัดเจน การผ่าช่วยยืดระยะเวลาไปอีกเล็กน้อย ผู้ป่วยต้องทรมานจากแผลอีก
2. Benefitไม่ชัดเจน เพราะคนไข้กินได้น้อย on PPN อุจจาระก็น้อยอยู่แล้ว ... คนไข้รายนี้อยู่ได้ถึง3เดือนหรือไม่?
3. Complication เยอะ ... เพราะสภาพคนไข้ที่ไม่พร้อมอย่างยิ่ง มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในห้องผ่าตัดสูง มีความเสี่ยงในการติดเชื้อหลังผ่าตัดสูง เมื่อคิดเบ็ดเสร็จแล้วอาจจะกลายเป็นเจ็บตัวแล้วตายเร็วขึ้นอย่างทรมาน หมอก็จะไม่ทำ
(4. เสี่ยงถูกฟ้อง อันนี้เพิ่มขึ้นมา เนื่องจากสามข้อข้างต้น ต่อให้คนไข้ต้องการญาติต้องการ แต่ในเมื่อประโยชน์ไม่ชัด ถ้าทำแล้วผู้ป่วยตายไป... โอกาสโดนฟ้องก็มีสูง )
สรุปแล้วก็คงไม่ต้องผ่า ให้ใช้ยา เจาะน้ำวันละครั้ง ให้ออกซิเจน
คุยกับคนไข้ถามความต้องการ...
ส่วนใหญ่จบลงที่สองแบบก็คือ ติดเชื้อในกระแสเลือด
หรือไม่ก็จากอวัยวะล้มเหลว(โดยใช้Lytic cocktailช่วยไม่ให้ทรมานในระหว่างที่ก้าวสู่ความตาย)
ลองดูครับ ถามresident ดูก็ดีว่าplanยังไงต่อ
